原告：

名称：____　　地址：______________　　电话：___

法定代表人：姓名：_________________　　职务：___

委托代理人：姓名：______　　性别：______　　年龄：___

民族：___　　职务：___　　工作单位：_______

住所：_________________　　电话：___

被告：

名称：____　　地址：______________　　电话：___

法定代表人：姓名：_________________　　职务：___

诉讼请求：_______________________________

事实和理由：______________________________

此　致

                                                _____人民法院

                                                原告人：_______(盖章)

                                                法定代表人：_____(签章)

                                                ____年__月__日

附：1、本诉状副本____份。

2、行政处理决定书__份。

3、其它材料_____份。

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